ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B infection)ไวรัสตับอักเสบบีคืออะไร?
ไวรัสตับอักเสบบีเป็น DNA ไวรัส ที่จัดอยู่ใน family Hepadnaviridae โดยทั่วโลกมีผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีประมาณ 240 ล้านคน โดยความชุกมีตั้งแต่ 2-8% แตกต่างกันไปตามแต่ละประเทศ ซึ่งไวรัสตับอักเสบบีนั้นจะแบ่งตัวในเซลล์ตับของผู้ที่ติดเชื้อจึงทำให้เกิดการอักเสบของตับแบบเฉียบพลันหรือแบบเรื้อรัง ซึ่งในกรณีการติดเชื้อแบบเรื้อรังนั้นผู้ป่วยสามารถเกิดตับแข็งและมะเร็งตับได้ โดยลักษณะเฉพาะของไวรัสชนิดนี้คือการที่ไวรัสสามารถสร้างโปรตีนที่มีชื่อเรียกว่า covalently closed circular DNA หรือ cccDNA ซึ่งประกอบไปด้วยจีโนมของไวรัส โดย cccDNA นั้นสามารถจะ integrate เข้าไปใน DNA ของเซลล์ตับ
ทำให้ไวรัสยังอยู่ในร่างกายของผู้ที่ติดเชื้อตลอดชีวิตแม้จะตรวจไม่พบ HBV DNA ในเลือดก็ตาม
การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีมีการดำเนินโรคอย่างไร?
เมื่อร่างกายเกิดการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี หากมีการกระตุ้นของ immune system ที่มากเพียงพอ ผู้ป่วยมักเกิดอาการของตับอักเสบเฉียบพลัน เช่น ไข้ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ ตัวตาเหลือง ปวดท้องชายโครงขวา ร่วมกับตรวจทางห้องปฏิบัติการพบลักษณะของ acute hepatocellular injury หรือ acute hepatocellular jaundice
อย่างไรก็ดีในกรณีนี้นั้นร่างกายของผู้ได้รับเชื้อมักจะสามารถกำจัดไวรัสออกไปได้และไม่เกิดการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีแบบเรื้อรัง (chronic HBV infection) ตามมา
ตรงข้ามการติดเชื้อแบบเรื้อรังนั้นผู้ป่วยมักไม่มีอาการ แต่ไวรัสจะทำให้เกิดการอักเสบของตับแบบเรื้อรัง ส่งผลให้มีการสะสมของผังผืดตับ (liver fibrosis) และเกิดตับแข็งและมะเร็งตับตามมา โดยปัจจัยที่มีผลมากที่สุดที่สัมพันธ์กับการดำเนินโรคว่าผู้ได้รับเชื้อรายใดจะเกิดการติดเชื้อแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง ได้แก่ อายุ
พบว่าหากได้รับเชื้อแบบ perinatal transmission โอกาสจะเกิดการติดเชื้อแบบเรื้อรังสูงถึง 95% หรือได้รับเชื้อขณะอายุ 1-5 ปีโอกาสเกิดการติดเชื้อแบบเรื้อรังประมาณ 50% ตรงข้ามกับการได้รับเชื้อในวัย adulthood ที่อายุมากกว่า 20 ปีพบการติดเชื้อแบบเรื้อรังเพียง 5-10% เท่านั้น
การดำเนินโรคของการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังเป็น process ที่เป็นผลลัพธ์จากเปลี่ยนแปลงของไวรัสและภูมิคุ้มกันของผู้ติดเชื้อ โดยทั่วไปแบ่งออกเป็น 4-5 ระยะตาม HBeAg, HBV DNA, ALT level และ liver histology
ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบบีเรื้อรังรายใดบ้างที่ควรได้รับการรักษา?
การตัดสินใจเริ่มการรักษาไวรัสตับอักเสบบีขึ้นกับหลายปัจจัย ได้แก่ ALT level, HBeAg, HBV DNA และ severity of liver disease โดย AASLD Guidelines ล่าสุดในปี 2018 แนะนำแนวทางในการรักษาผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบีเรื้อรังที่ไม่มีภาวะตับแข็งไว้ดังนี้
หมายเหตุ: ในปัจจุบัน guidelines ส่วนใหญ่ทั้ง AASLD แล EASL แนะนำว่าในผู้ป่วย HBV cirrhosis ทั้งระยะ compensated และ decompensated ควรให้การรักษาไวรัสตับอักเสบบีทุกรายที่มี detectable HBV DNA โดยไม่ขึ้นกับ ALT level เพื่อป้องกันการเกิด liver decompensation
ยาที่ใช้ในการรักษาไวรัสตับอักเสบบีมีชนิดใดบ้าง?
ปัจจุบันยาที่ใช้ในการรักษาไวรัสตับอักเสบบีมี 2 กลุ่มได้แก่ ยาฉีด pegylated-interferon alpha และยารับประทาน (oral nucleoside/nucleotide analogs) โดยคุณสมบัติที่แตกต่างกันของการรักษาด้วย 2 วิธีมีดังต่อไปนี้
1. ยาฉีด pegylated-interferon alpha
ออกฤทธิ์เป็น immunomodulator โดนหวังผลให้เกิด long-term immunological control จึงไม่มีปัญหาเรื่อง HBV resistance
มีระยะเวลาการรักษาที่แน่นอน
พบผลข้างเคียงได้บ่อย เช่น flu-like symptoms, fatigue, mood disturbances, cytopenias, autoimmune disorder
ไม่สามารถใช้ได้ในผู้ป่วย decompensated cirrhosis
การตัดสินใจรักษาด้วยยากลุ่มนี้ควรใช้ข้อมูลอื่นมาประกอบ เช่น HBV DNA, HBeAg หรือ HBsAg titer เพื่อช่วยในการประเมินโอกาสการตอนสนองต่อการรักษา
2. ยารับประทานชนิด oral nucleoside/nucleotide analogs
ออกฤทธิ์ยังยั้งการแบ่งตัวของไวรัส จึงอาจทำให้เกิด HBV resistance เมื่อรักษาไประยะหนึ่ง โดยยากลุ่มนี้แบ่งย่อยเป็นอีก 2 กลุ่มตามโอกาสในการเกิด HBV
resistance คือ low barrier to resistance (ได้แก่ lamivudine, adefovir และ telbivudine) และ high barrier to resistance (ได้แก่ entecavir, tenofovir disoproxil
fumarate (TDF) และ tenofovir alafenamide (TAF))
ไม่มีระยะเวลาการรักษาแน่นอน คือรับประทานยาไปจนกว่าจะถึง treatment endpoint คือ HBeAg seroconversion ใน HBeAg positive หรือ HBsAg
loss/seroconversion ใน HBeAg negative
พบผลข้างเคียงได้แต่มักไม่รุนแรง เช่น lamivudine (เกิด pancreatitis, lactic acidosis) หรือ TDF (nephropathy, Fanconi syndrome, osteomalacia, lactic
acidosis)
เป็นการรักษาหลักในหลาย clinical settings เช่น post-liver transplantation, severe chronic HBV exacerbation หรือ prevention of HBV reactivation
ในผู้ป่วยที่ได้รับ immunosuppressive therapy
